分享到:

交通事故理赔规定及处理流程

深圳交通事故律师网   2012年10月01日 0:28   留言»  

交通事故理赔规定及处理流程   

    交通事故案件的处理是一个动态过程,从接报案开始就应该按照规定流程介入处理、全程跟踪,遵照核损规定开展工作,整个案件处理过程应该记录详尽、处理合理。

一、交通事故理赔制度

(一)提前介入、控制重点环节的查勘原则

提前介入是指发生交通事故后,对交通事故案件可能涉及的赔偿项目,采取积极主动的措施,剔除各种虚假水分,防止损失的进一步扩大。通过事前介入,可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理费用得不到保险人认可的现象,避免了双方在索赔时的纠纷,有利于提高客户满意度和保险公司的形象。在伤者住院期间,事前介入的重点是医疗费用的审核,对于滥用药品、滥行检查、小伤大养、以伤养病、挂床住院的现象,及时向有关部门(如当地卫生管理部门、当地医疗保险管理部门等)反映;在伤者出院后至调解结案期间,事前介入的重点是,伤残评定结论的合理性,出院证明中二次手术费、误工期限、护理人数的合理性,对不合理的结论,在调解以前要求重新认定。

一般来说,以下案件必须进行事前介入:

1、估计损失金额在3000元以上的

2、伤者住院治疗的

3、一次事故造成3人及以上伤亡的

控制重点环节是指根据交通事故案件的特点,将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段,即住院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段,每个阶段重点不同。住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产生;调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等的产生;赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则,审核交通事故案件中各种证明材料的真实有效性,防止虚假交通事故赔案的产生。

(二)坚持过程跟踪、随访制度,提高交通事故案件处理的准确度

过程跟踪是指发生交通事故后,从伤者住院到结案期间,所有涉及交通事故赔付的环节,都必须追踪了解伤者病情和案件的进展,及时向被保险人反馈信息并提出指导意见,防范各环节中可能出现的漏洞。具体的讲,在伤者住院期间,主要追踪了解伤者伤情并作出估损,医疗方案、医疗费用是否合理,视具体情况与医院进行有效的沟通,积极争取介入医疗方案;了解伤者和护理人员的工资收入情况;了解与抚养关系相关的家庭背景。伤者出院康复期间,追踪了解后续治疗费,二次手术费以及伤残评定的情况。在调解期间,将追踪获得的信息反馈被保险人,并提出理赔指导意见。

随访主要是对诊断治疗方案和已发生的医疗费用进行分析,了解伤者康复情况,对不合理部分及时向主管医师或主管部门反映;同时向主管医师了解以后的治疗方案,并提出合理的建议;对病情轻微,“小伤大养”的伤者,应积极与医院沟通,在不影响伤情的前提下,争取早日出院或转入门诊治疗;对存在原发性或慢性疾病或“以伤养病”的伤者,应告知保险理赔知识和相关的法律法规,争取让医院分别治疗。

人身损害与物损不同,人体受伤时由于突然受到外力侵害,会出现昏迷、休克、大量出血等症状,一般来说,伤者在入院急救时期,查勘工作只能做到对伤者人员初步情况进行了解,但随着急救处置的进行,伤情会稳定或缓解,因此,适时随访显得尤为重要。随访一般可根据伤情适时进行,对于首次开始随访的一般时间要求是:

1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者,在其苏醒后。

2,对于进行手术的伤者,在其手术后。

3、对一般住院伤者,要求48-72小时内随访。

 

欢迎您参与咨询:

页面导航

律师团队

热门标签

历史文章

友情链接

业务链接>>